Cuando la inversión en Seguridad descarrila

La tragedia ferroviaria de hoy en Urda reabre el debate sobre el mantenimiento, los sistemas de protección y unos protocolos de circulación en situaciones degradadas cuyas garantías deben ser examinadas. La seguridad no puede depender exclusivamente de que un operador o un maquinista no se equivoquen. El error humano no puede ser la última barrera de seguridad, el error humano es previsible y, por tanto, el sistema debe estar diseñado para evitar que se convierta en una catástrofe. El error humano puede ser el último eslabón de una cadena, pero eso no significa que sea su origen. La seguridad no consiste en exigir trabajadores infalibles. Consiste en construir organizaciones, infraestructuras y procedimientos capaces de anticipar sus equivocaciones.

Las personas nos equivocamos, nos distraemos, interpretamos incorrectamente una instrucción, tomamos decisiones bajo presión o actuamos con información incompleta. Precisamente por eso existen los sistemas automáticos de protección, los procedimientos de verificación, las redundancias tecnológicas y las barreras de seguridad. Cuando una equivocación humana puede desencadenar una tragedia, la investigación no puede limitarse a identificar quién cometió el último error. Debe determinar por qué el sistema permitió que ese error tuviera consecuencias irreversibles. Y sobre todo deberá dar respuesta a qué mecanismos de protección debían impedir que una decisión equivocada acabara provocando una colisión.

Cuando el sistema se degrada, la seguridad no puede degradarse con él y este es uno de los aspectos más preocupantes que debe examinarse tras el accidente de hoy para valorar las garantías que ofrecen los protocolos de circulación cuando los sistemas automáticos dejan de funcionar con normalidad. Un protocolo no es garantista por el simple hecho de estar escrito, aprobado y ser obligatorio. Es garantista cuando sus medidas son capaces de controlar eficazmente los riesgos que pretende evitar. Si una autorización verbal incorrecta puede permitir que un tren avance hacia otro detenido, sin que exista una barrera independiente capaz de impedir la colisión, estamos ante una posible insuficiencia de las defensas del sistema.Y esa insuficiencia no se resuelve únicamente recordando al operador que debe cumplir el procedimiento.

Los protocolos deben estar diseñados suponiendo que pueden producirse errores de comunicación, confusiones, omisiones y decisiones equivocadas. Para eso deben existir verificaciones independientes, comprobaciones de ocupación de vía, limitaciones operativas y mecanismos de protección adicionales. Si falla una persona, debe intervenir el sistema. Si falla un dispositivo, debe existir otro mecanismo de protección. Si se pierde una función automática, el procedimiento alternativo debe incorporar controles capaces de compensar esa pérdida. ¿Por qué seguimos a día de hoy trabajando con sistemas en los que una equivocación humana puede tener consecuencias catastróficas?

La línea de alta velocidad Madrid-Sevilla fue inaugurada en 1992, coincidiendo con la Exposición Universal de Sevilla. Se convirtió en el símbolo de la modernización ferroviaria española, pero más de tres décadas después, su renovación tecnológica sigue siendo deberes sin hacer. El sistema LZB, utilizado históricamente en esta infraestructura, debía ser sustituido por el estándar europeo ERTMS, dentro de un proceso de modernización de las instalaciones de seguridad y señalización. ¿Por qué no se ha hecho?

España ha desarrollado una de las redes de alta velocidad más extensas del mundo. Durante décadas, la expansión ferroviaria ha sido presentada como un ejemplo de modernización tecnológica y capacidad inversora. Sin embargo, construir nuevas infraestructuras y conservar adecuadamente las existentes son responsabilidades diferentes, aunque inseparables. Una línea ferroviaria requiere mantenimiento preventivo, renovación de equipos, inspecciones, análisis de riesgos, actualización tecnológica y supervisión continua. No basta con que los trenes circulen; deben hacerlo dentro de condiciones de seguridad verificables.Tampoco basta con anunciar inversiones millonarias, hay que comprobar qué actuaciones se han completado, cuáles permanecen pendientes y qué riesgos existen mientras se ejecutan.

La cuestión aquí es política, por eso las responsabilidades también deberían ser políticas. El problema es que mantenimiento no se inaugura, pero los kilómetros construidos sí, y los récords de viajeros o las velocidades comerciales también son carne de titular; olvidando y no dando prioridad a algo tan importante como invertir en fiabilidad de sus instalaciones, en la eficacia de sus protocolos de emergencia y en su capacidad para impedir que una avería termine en tragedia.

Las investigaciones independientes que vengan ahora no deberían limitarse a reconstruir los últimos minutos del accidente. Deben examinar también las decisiones adoptadas meses o años antes, las evaluaciones de riesgo disponibles, las advertencias recibidas y las medidas correctoras implantadas. El accidente no empieza el día que ocurre, existe una tendencia recurrente después de las grandes tragedias a concentrar toda la atención en los últimos segundos, pero un accidente puede comenzar mucho antes. Puede tener su origen en una evaluación de riesgos incompleta, un procedimiento insuficiente, una modernización retrasada, una deficiencia en la inversión y en el mantenimiento o una advertencia que no recibió la atención necesaria.

Hoy corresponde acompañar a las víctimas, atender a los heridos y respetar el dolor de las familias. Después llegará el momento de exigir explicaciones, documentación, transparencia y responsabilidades, también políticas, por supuesto. Y cuando llegue, habrá que examinar no solo lo que ocurrió en una cabina o en una sala de control, sino también lo que se decidió en despachos, expedientes técnicos, contratos, inversiones y evaluaciones de riesgo.

El error humano es previsible y, por tanto, el sistema debe estar diseñado para evitar que se convierta en una catástrofe. La pregunta que hay que hacerse no es únicamente quién se equivocó, la verdadera pregunta es por qué el sistema no estaba preparado para impedir las consecuencias de esa equivocación. Y esa respuesta no puede quedar enterrada bajo la expresión «error humano».

Antonio de Miguel